Download แบบฟอร์ม

โรงพยาบาลสุทธาเวช เป็นโรงพยาบาลของรัฐ

แบบฟอร์มโรงพยาบาล

แบบฟอร์มใบ IR
แนวทางการประสานงานเพื่อส่งตรวจเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019  (SARS-CoV-2)
ใบนำส่งตรวจ COVID-19
แต่งตั้งคณะกรรมการ
สรุปการจัดการความรู้
ใบขอขึ้นทะเบียนเอกสารคุณภาพ 2562
แบบฟอร์มเสนอเวชภัณฑ์มิใช่ยาคงคลัง
ประกาศ เรื่อง ระเบียบการใช้สื่อสังคมออนไลน์และการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ
Echocardiogram Request FormEcho

แบบฟอร์มงานเทคโนโลยีสารสนเทศและโสตทัศนูปกรณ์

ดาวโหลดเอกสารคำขอใช้งานระบบ HOSxP, Inventory และ แจ้งซ่อมออนไลน์ (สำหรับบุคลากรที่ยังไม่มี user เข้าใช้งานระบบ)
แบบฟอร์มขแแก้ไขข้อมูลการรับบริการของผู้ป่วย
แบบฟอร์มขอรายงานเพิ่มในระบบ HOSxP
แบบฟอร์มแจ้งความจำนง ขอดูหรือขอข้อมูล จากกล้องวงจรปิด
แบบฟอร์มขอยืมครุภัณฑ์คอมพิวเตอร์
แบบฟอร์มขอใช้ Key Card ระบบ Access Control อาคารเรียนรวมคณะแพทย์ศาสตร์

งานพัฒนาคุณภาพ

MSUH-FM-HA-001-แบบฟอร์มทบทวน 12 กิจกรรม โรงพยาบาลสุทธาเวช
MSUH-FM-HA-002-แบบฟอร์ม Root Cause Analysis (RCA)
MSUH-FM-HA-003-แบบฟอร์ม Continuous Quality Improvement (CQI)
MSUH-FM-HA-004 -Service Profile
MSUH-FM-HA-005-การทำความสะอาด
MSUH-FM-HA-006-ฐาน 1 how to use mask
MSUH-FM-HA-007-ปฐมนิเทศ IC 40662
MSUH-FM-HA-008-ป้องกันอย่างไรไม่ให้แพร่กระจายเชื้อ
SD-ACD-014-01 Scoring Guideline 2019
แบบฟอร์มวิธีปฏิบัติงาน (WI_Work Instruction)

VDO งาน IC Day 61

คณะกรรมการวัสดุทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์มิใช่ยา

ใบขออนุมัติจัดหาวัสดุทางการแพทย์ วัสดุวิทยาศาสตร์และเวชภัณฑ์มิใช่ยา_SDVH-FM-FAC-001.docx Update23/9/2563
ใบขออนุมัติจัดหาวัสดุทางการแพทย์ วัสดุวิทยาศาสตร์และเวชภัณฑ์มิใช่ยา_SDVH-FM-FAC-001.pdf Update23/9/2563
ใบแจ้งเวชภัณฑ์คงเหลือต่ำกว่าเกณฑ์ขั้นต่ำ_SDVH-FM-FAC-003.docx
ใบแจ้งเวชภัณฑ์คงเหลือต่ำกว่าเกณฑ์ขั้นต่ำ_SDVH-FM-FAC-003.pdf
ใบเสนอจัดหาวัสดุเข้าคลัง_SDVH-FM-FAC-002.docx
ใบเสนอจัดหาวัสดุเข้าคลัง_SDVH-FM-FAC-002.pdf
แบบเสนอขอจัดหาวัสดุ (วงเงินไม่เกิน 5 แสนบาท) คณะแพทยศาสตร์ มมส  (พด.04)

แบบฟอร์มงานวิสัญญี (OR)

ANESTHESIA RECORD SUDDHAVEJ HOSPITAL MAHASARAKHAM UNIVERSITY
PRE-ANESTHETIC ASSESSMENT RECORD
IMMEDIATE POSTOPERATIVE RECORD IN PACU

แบบฟอร์มไตเทียม

MSUH-FM-HD-001-Hemodialysis Prescription
MSUH-FM-HD-001-Labboratory Data
MSUH-FM-HD-001-Medication Record
MSUH-FM-HD-001-Medication Record and Iron Infusion

งานผู้ป่วยโรคไต
Doctor ,s Order For Kidney Biopsy
ใบพยาธิ Kidney Biopsy

 

งานทันตกรรม

MSUH-WI-DT-001-แนวทางปฏิบัติ เรื่อง ขั้นตอนการให้บริการผู้ป่วยคลินิกทันตกรรม.docx
MSUH-WI-DT-001-แนวทางปฏิบัติ เรื่อง ขั้นตอนการให้บริการผู้ป่วยคลินิกทันตกรรม.pdf
MSUH-WI-DT-002-การคัดกรองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มารักษาทางทันตกรรม.docx
MSUH-WI-DT-002-การคัดกรองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มารักษาทางทันตกรรม.pdf
ใบขอปรึกษาแพทย์ คลินิกทันตกรรม.docx

แบบฟอร์มงานรังสีวินิจฉัย

FM-RT-001-เอกสารแนะนำการเตรียมตัวก่อนการตรวจ Mammogram  
FM-RT-003-เอกสารแนะนำการเตรียมตัวรับการตรวจ IVP 
FM-RT-004-เอกสารแนะนำการเตรียมตัวรับการตรวจ ใบนัด การตรวจพิเศษลำไส้ใหญ่ (หน้าหลัง)
FM-RT-006-เอกสารแนะนำเตรียมตัวรับการตรวจ CT 
FM-RT-007-เอกสาร Request ส่งตรวจรังสีวินิจฉัย แบบใหม่ (หน้าหลัง) 
FM-RT-008-เอกสาร แบบบันทึกข้อมูลการใช้สารทึบรังสี 
FM-RT-009-เอกสาร ใบนัดตรวจความหนาแน่นมวลกระดูก 
FM-RT-012-เอกสารข้อมูลการฉีดสารทึบรังสี(หน้าหลัง)
FM-RT-013-แบบคัดกรองของความเสี่ยงต่อสารทึบรังสีที่มีไอโอดีน
FM-RT-014-ใบส่งตรวจทางรังสีวิทยาสำหรับโปรแกรมตรวจสุขภาพ

FM-RT-016-From-ใบนัดตรวจอัลตร้าซาวด์
MSUH-FM-RT-017-ใบนัดรับการตรวจด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า
MSUH-FM-RT-018-เอกสารประกอบการตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ร่วมกับการฉีดสารแกโดลีเนียม
MSUH-FM-RT-019 ใบส่งตรวจด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า

งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน(ER)

MSUH-FM-ER-003-แบบบันทึกการปฏิบัติงานหน่วยปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉินระดับสูง
MSUH-FM-ER-004-แบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น
MSUH-FM-ER-005-แบบบันทึกข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาล  

งานวิศวกรรมและซ่อมบำรุง

001-แบบฟอร์มขอความอนุเคราะห์ออกแบบและประมาณการ งานปรับปรุง ซ่อมแซม ต่อเติม ที่ดินและสิ่งก่อสร้าง (งานวิศวกรรม)

คลินิกหูคอจมูก ( ENT )

MSUH-FM-ENT-001ใบยินยอมผ่าตัดไซนัสแบบส่องกล้อง
เอกสารการผ่าตัดไซนัสด้วยวิธีการใช้กล้องช่วย

MSUH-FM-ENT-002ใบยินยอมผ่าตัดต่อมทอมซิลและหรือต่อมอดีนอยด์
เอกสารคำแนะนำการผ่าตัดทอนซิลและต่อมอดีนอยด์

MSUH-FM-ENT-003ใบยินยอมผ่าตัดปะแก้วหู หูชั้นกลาง หรือ โพรงกระดูกมาสตอยด์

MSUH-FM-ENT-004ใบยิยยอมผ่าตัดต่อมไทรอยด์
เอกสารประกอบคำแนะนำผ่าตัดต่อมไทรอยด์

งานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ
MSUH-FM-ICC-001 Surveillance form
SDVH-FM-ICC-012-ฉลากบ่งชี้อายุการใช้งานน้ำยา

SDVH-FM-ICC-013 แบบบันทึกบุคลากรที่สัมผัสผู้ป่วยโรคติด
001_Surveillance_form_Ref_2
002 แบบบันทึกข้อมูลงาน IC ใช้กับward
003 สรุปรายงานการติดเชื้อ ประจำเดือน
004 ใบสรุปการเฝ้าระวังการติดเชื้อ สรุป Ni
005 แบบตรวจสอบคุณภาพงานด้านการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ( ประเมิน งาน Risk Profile ) ปี 56
006 แบบบันทึกสำหรับบุคลากรเมื่อบุคลากรได้รับอุบัติเหตุสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งผู้ป่วยแก้ไข 001
007 แบบประเมินผลการปฏิบัติ การล้างมือ แก้ไขครั้งที่ 1
008 รายการตรวจสอบ การป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
009 แบบประเมินการเจาะเลือดส่งเพาะเชื้อ
010 แบบประเมินการปฏิบัติในการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย
011 แบบฟอร์มขอขึ้นทะเบียน อุปกรณ์ Reused SDVH-FM-ICC-011
012 ป้ายน้ำยาหมดอายุ
012 ป้ายน้ำยาหมดอายุ.xlsx
ประกาศนโยบาย IC  การแพร่ระบาดเชื้อไวรัสโคโรน่า (COVID-19)
แบบคัดกรอง ARI

พยาธิวิทยา

MSUH-FM-PAT-001 ใบขอส่งตรวจศัลยพยาธิวิทยา
MSUH-FM-PAT-002 ใบขอส่งตรวจเซลล์วิทยาระบบอื่นๆ
MSUH-FM-PAT-003 ใบขอส่งตรวจเซลล์วิทยานรีเวช
MSUH-FM-PAT-004 ใบรายงานผลศัลยพยาธิวิทยา
MSUH-FM-PAT-005 ใบรายงานผลเซลล์วิทยาระบบอื่นๆ

MSUH-FM-PAT-001 ใบขอส่งตรวจศัลยพยาธิวิทยา (PDF)
MSUH-FM-PAT-002 ใบขอส่งตรวจเซลล์วิทยาระบบอื่นๆ (PDF)
MSUH-FM-PAT-003 ใบขอส่งตรวจเซลล์วิทยานรีเวช (PDF)
MSUH-FM-PAT-004 ใบรายงานผลศัลยพยาธิวิทยา (PDF)
MSUH-FM-PAT-005 ใบรายงานผลเซลล์วิทยาระบบอื่นๆ (PDF)
MSUH-SD-PAT-001 คู่มือการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

เอกสารให้ความรู้ HA
เอกสารส่ง สรพ.
SPA in Action – Part I
SPA in Action – Part II
SPA in Action – Part III
Standard HA

ศูนย์วิศกรรมชีวการแพทย์
SDVH-FM-BENG-001_Bedside Monitor
SDVH-FM-BENG-002_CO2 Incubator
SDVH-FM-BENG-003_Heamatocrit
SDVH-FM-BENG-004_Hypo-Hyperthermia Unit
SDVH-FM-BENG-005_Infusion Pump
SDVH-FM-BENG-006_Laryngoscopes
SDVH-FM-BENG-007_Mobile Ventilator
SDVH-FM-BENG-008_NIBP & SPO2
SDVH-FM-BENG-009_Phototherapy Unit
SDVH-FM-BENG-010_Pulse Oximeter
SDVH-FM-BENG-011_Radiant Warmer
SDVH-FM-BENG-012_Syringe Pump
SDVH-FM-BENG-013_เครื่อง BP ปรอท
SDVH-FM-BENG-014_เครื่องกระตุกหัวใจ
SDVH-FM-BENG-015_เครื่องจี้และตัดด้วยไฟฟ้า
SDVH-FM-BENG-016_เครื่องช่วยหายใจ
SDVH-FM-BENG-017เครื่องปั่นตกตะกอน
SDVH-FM-BENG-018_ตู้อบเด็กแรกเกิด
SDVH-FM-BENG-019_เตียงไฟฟ้า
SDVH-FM-BENG-020 บันทึกรายวัน Defibrillator HeartStart MRx
SDVH-FM-BENG-021 บันทึกรายสัปดาห์ Def Zoll
SDVH-FM-BENG-022 บันทึกรายสัปดาห์ Defibrillator Phillips EfficiaHeartstart
SDVH-FM-BENG-023 บันทึกรายวัน Defibrillator Zoll R
SDVH-FM-BENG-024 บันทึกรายวัน Defibrillator Efficia DFM 100
แบบคำร้องขอซื้อครุภัณฑ์ทางการแพทย์โรงพยาบาลสุทธาเวช